Поддержка грудного вскармливания в условиях пандемии COVID-19

31 декабря 2019 года Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний заявил о первом случае заражения новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР), известной теперь как тяжелый острый респираторный синдром, вызванный SARS-CoV-2, а уже 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о пандемии COVID-19.

Об этом сообщает врач-методист высшей категории КУ «Информационно-аналитический центр медицинской статистики департамента здравоохранения Запорожского городского совета», акушер- гинеколог высшей категории Людмила Косюк.

На сегодняшний день уже хорошо известно, что основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Основные пути передачи: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), контактно-бытовой и фекально-оральный. К факторам передачи относят воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом.

Имеющиеся данные по течению инфекции у новорожденных детей, особенно родившихся преждевременно, указывают на наличие таких неспецифических проявлений, как респираторная (учащенное дыхание, остановка дыхательных движений, кашель) и сердечно-сосудистая симптоматика (учащенное сердцебиение), желудочно-кишечные нарушения (диарея, метеоризм, рвота), температурная нестабильность, вялость, низкая масса тела при рождении.
С 1 по 7 августа 2020 отмечается Всемирная неделя поддержки грудного вскармливания (ГВ): «Поддержим грудное вскармливание ради здоровой планеты». В каждом родовспомогательном учреждении города постоянно проводится широкая просветительская работа о важности грудного вскармливания до 1,5 летнего возраста и исключительно грудного вскармливания до 6 месячного возраста путьем распространение информационных материалов, проведения тренинг-семинаров для медицинских работников и будущих родителей, оказания постоянной круглосуточной консультативной помощи по вопросам грудного вскармливания. Право ребенка на грудное вскармливание и право матери на вскармливание грудью наилучшим образом осуществляется в условиях родовспомогательных учреждений города, которые внедрили современные принципы по вскармливания младенцев и детей раннего возраста и имеют звание “Больница, доброжелательная к ребенку”. В родильных домах города сразу после рождения на исключительно грудном вскармливании в первом полугодии 2020 находилось 97,7% новорожденных, а до 6 месяцев – 77,7% младенцев.

Осбеннло актуальным стал вопрос о грудном вскармливании в период пандемии коронавирусной инфекции. С самого начала не исключались вертикальный путь передачи инфекции (через плаценту или во время прохождения через родовые пути) и возможность нанесения потенциального вреда новорожденным инфицированной матерью. В дальнейшем стали появляться данные о том, что в случаях наличия у матери инфекции COVID-19 возможны родоразрешения раньше срока и рождения детей с малой массой тела при рождении относительно гестационного возраста, развития у них респираторного дистресс-синдрома и пневмонии.

Учитывая выявленные риски для новорожденного, сохраняется настороженность ученых в отношении возможности антенатального(внутриутробно) или интранатального(в период родов) заражения плода/ребенка, но все же наиболее вероятным периодом инфицирования новорожденного ребенка на сегодняшний день считается постнатальный ( после рождения).

Может ли больная COVID-19 мать заразить ребенка через грудное молоко?

Вирус SARS-CoV-2 был обнаружен у больных людей методом ПЦР в различных биологических жидкостях (бронхоальвеолярная жидкость, мокрота, носоглоточный  секрет, слюна, фекалии), но не обнаруживался в пуповинной крови, амниотической жидкости, влагалищном секрете. 

ВОЗ делает заявление о том, что многочисленные преимущества грудного вскармливания (ГВ) существенно перевешивают потенциальные риски заражения и заболевания коронавирусной инфекцией, поэтому кормление грудью, контакт «кожа к коже» и совместное пребывание матери и ребенка возможно даже при подтвержденной COVID-19, но при соблюдении всех противоэпидемических мер: мать должна носить маску, дезинфицировать до и после кормления руки и все поверхности и принадлежности, с которыми соприкасалась. Единственным препятствием ВОЗ признает тяжелое состояние матери, при котором может останавливаться лактация как таковая и/или невозможно использование молокоотсосов. При невозможности ГВ рекомендовано кормление сцеженным материнским или донорским молоком.

При подтвержденной COVID-19 у матери допускают ее совместное пребывание с ребенком и ГВ с соблюдением всех правил предосторожности. При этом решение о разлучении принимается в зависимости от состояния матери и ребенка, результатов тестирования, желания кормить грудью и возможностях раздельного пребывания. В случае их разлучения допускается кормление сцеженным молоком здоровым взрослым с соблюдением всех мер предосторожности.

Академия медицины грудного вскармливания (ABM) предлагает предусмотреть два варианта: совместное и раздельное пребывание матери и ребенка, в зависимости от общего состояния здоровья женщины. При раздельном пребывании важно информировать женщину о правилах сцеживания молока и его хранения с целью дальнейшего использования.

Экспертами Королевского колледжа акушеров-гинекологов в Великобритании (RCOG) рекомендовано совместное пребывание матери и ребенка и продолжение ГВ.

Итальянское общество неонатологов (SIN) и Союз европейского неонатального и перинатального обществ (UENPS) рекомендуют грудное вскармливание только при стертых и бессимптомных формах течения COVID-19 у матери, а при наличии у нее кашля и тяжелом течении заболевания – разделение с ребенком и кормление только сцеженным молоком. В то же время в одной публикации итальянские специалисты указывают, исходя из своего опыта, что если COVID-19 подтвержден и у матери, и у ребенка, то нет причин в их разделении и прекращении грудного вскармливания.

Специалисты Международного общества по ультразвуку в акушерстве и гинекологии (ISUOG) в своем руководстве по контролю COVID-19 во время беременности и после родов рекомендуют: если мать серьезно больна, то, по-видимому, наилучшим вариантом будет разлучение с ребенком с сохранением лактации путем регулярного сцеживания грудного молока. Если у женщины бессимптомное или легкое течение заболевания, то по согласованию с лечащим врачом может быть рассмотрено совместное пребывание с грудным вскармливанием. Во время кормления мать должна быть в маске. Разделение матери и ребенка сразу после рождения будет препятствовать становлению лактации и тесной взаимосвязи внутри пары, что неизбежно вызовет дополнительный стресс у матери в послеродовом периоде.

Предусмотрено раздельное пребывание матери и ребенка на время диагностики COVID-19 и не рекомендовано грудное вскармливание, но в случаях госпитализации матери и ребенка в одном учреждении возможно организовать кормление ребенка нативным сцеженным грудным молоком матери 

На сегодняшний день есть различные подходы по неонатальному менеджменту в случае подтверждения/подозрения COVID-19 у беременной женщины или родильницы. Очевидно, что ввиду малого объема данных о новой коронавирусной инфекции во всем следует проявлять разумную осторожность и решение о прикладывании ребенка к груди и совместном пребывании может быть не вполне оправданным с позиции инфекционной безопасности ребенка. Разделение матери и ребенка в условиях стационара при подозрении/подтверждении COVID-19 у матери, принятое большинством национальных руководств в мире, особенно в случае тяжелого течения заболевания у матери, является временной и обоснованной мерой профилактики инфицирования новорожденного.

Кормление сцеженным грудным молоком

Учитывая известные преимущества грудного вскармливания и наличие в материнском молоке специфических и неспецифических факторов защиты для новорожденного, очень важно на период разделения организовать кормление ребенка сцеженным грудным молоком. Исследования показали, что сцеженное молоко является полезным и безопасным продуктом, сохраняющим все свои питательные и защитные свойства при условии его правильного сбора и хранения.

Процедуру сцеживания молока, в случае невозможности прикладывания ребенка к груди, лучше начинать в первый час после рождения ребенка при естественных родах и в течение первых 6 часов после оперативного родоразрешения.

Сцеживания, по возможности, должны носить регулярный характер и осуществляться в ритме кормления ребенка, т.е. происходить с частотой каждые 3-4часа с 5–6-часовым ночным перерывом (до 6–8 раз/сут.) и быть длительностью не менее 10–15 мин. из каждой груди. Важно понимать, что сцеживания нужны не только для «доставки» ребенку грудного молока: они являются эффективным способом поддержки лактации, при этом короткие, но частые сцеживания гораздо лучше стимулируют лактацию, чем длительные, но редкие. Возможно сохранение успешной лактации у женщин, впервые приложивших своих детей к груди на 2–3 неделях жизни (по медицинским показаниям), при условии регулярного сцеживания в послеродовом периоде.

В соответствии с зарубежными и отечественными рекомендациями сцеживание молока матерью необходимо организовать с тщательным соблюдением санитарных норм и организацией̆ асептической (т.е предупреждающей попадание микроорганизмов) транспортировки молока в зону, где находится новорожденный ребенок.

Все этапы сцеживания и транспортировки грудного молока от матери к ее ребенку должны быть регламентированы локальным протоколом .

Сцеживание

  • Сцеживание молока выполняется матерью в ее палате с использованием индивидуального клинического молокоотсоса. Молоко собирается в стерильные бутылочки или контейнеры, герметично соединяемые с молокоотсосом.
  • Перед сцеживанием грудь должна быть вымыта с использованием мыла.
  • В периоды между сцеживаниями грудь должна быть закрыта, чтобы избежать попадания слюны и слизи из дыхательных путей на грудь.
  • Перед сцеживанием молока женщина моет руки и меняет хирургическую маску на новую.
  • Обрабатывает антисептиком поверхность, куда будет помещена бутылочка для сбора грудного молока до и после сцеживания.
  • Герметично присоединяет к молокоотсосу стерильную бутылочку (контейнер), затем сцеживает в нее молоко молокоотсосом.
  • По окончании сцеживания отсоединяет бутылочку (контейнер) от молокоотсоса и быстро устанавливает на нее крышку.
  • Обрабатывает  бутылочку (контейнер) с крышкой антисептиком и помещает бутылочку в чистый пластиковый пакет, после чего пакет закрывает.
  • После этого все детали молокоотсоса обрабатываются в соответствии с рекомендациями производителя по их обработке .

Транспортировка сцеженного грудного молока из зоны изоляции матери к отделению/палате новорожденного

  • Из палаты женщины молоко забирает медицинская сестра.
  • Медицинская сестра обрабатывает антисептиком снаружи пластиковый пакет, содержащий бутылочку, и за пределами палаты пациента помещает его в контейнер для транспортировки биологических образцов.
  • Контейнер доставляется в шлюз выхода из карантинной зоны и оставляется там, в передаточном окне.
  • Другая медицинская сестра, находящаяся за пределами карантинной зоны, забирает транспортный контейнер со сцеженным молоком из передаточного окна и переносит его к отделению, в котором находится ребенок. Оставляет контейнер в специально отведенном для этого месте.

Сцеженное нативное молоко не следует подвергать пастеризации.

Возобновление грудного вскармливания возможно после получения двух отрицательных тестов на COVID-19 как у матери, так и у ребенка.

Создание индивидуального банка молока

При необходимости можно организовать безопасное кормление малыша сцеженным молоком, создав индивидуальный банк грудного молока в домашних условиях, что является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери, например в случае болезни матери или ребенка.

Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (–18-20 °С) и готовые к использованию для кормления ребенка после размораживания и подогрева.

Наличие современных технологических возможностей по сбору грудного молока – молокоотсосов, контейнеров и пакетов из холодоустойчивых материалов – позволяет легко создавать запасы грудного молока в домашних условиях даже при подтвержденном COVID-19 у кормящей женщины, конечно, при тщательном соблюдении всех санитарных норм.

Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего бисфенол A, или другого разрешенного пищевого пластика.

Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания).

Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:

  • при комнатной температуре (+24+26 °С) в течение 4 час.;
  • в холодильнике при температуре 4±2 °С не более 24 час.;
  • в морозильной камере при температуре –18 °C не более 3 мес.

Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем 24 час. от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере.

Не следует заполнять контейнеры до самого верха, так как во время замораживания объем молока несколько увеличивается.

Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не являются признаками его недоброкачественности.

Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4±2 °С до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не более 37-40 °С), а также в подогреватели для детского питания. Медленное размораживание молока приводит к меньшей потере жира.

Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в молоке.

Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1−2 час. после кормления следует вылить.

Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4±2 °С не более 24 час.

В условиях пандемии COVID-19 перед акушерами- гинекологами ,неонатологами , педиатрами и другими врачами встало много вопросов, на которые до сих пор нет окончательных ответов. Это связано с ограниченным числом научных исследований и отсутствием доказательности в отношении тех или иных подходов как в лечении, так и в профилактике новой коронавирусной инфекции.